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2019/04/15 第901期  |  訂閱/退訂  |  看歷史報份

保險要聞 理賠糾紛 三大地雷在這裡
防理賠糾紛∕善盡告知義務 維護自身權益
投保教戰 找速配保單 留意四細節
專家教你保∕實支實付醫療險 理賠有條件

今日財經頭條

理賠糾紛 三大地雷在這裡
記者陳怡慈∕台北報導/經濟日報
保險買時很輕鬆,買了之後,要申請理賠時,卻又常會有爭議,為何如此?錠嵂保經表示,買保險之所以常有爭議,主要由三個原因造成,包括:認知差異、未盡告知義務、契約效力。

認知差異方面,錠嵂保經指出,以醫療險理賠手術為例,同樣手術,保險公司的認知可能就與醫生不同,結果會直接影響到理賠,保戶能拿到的理賠金可能會因此變少,甚至是不予理賠。

以傷害險(俗稱意外險)為例,意外險會將「故意行為」列為保單除外責任,但要如何判別是不是「故意行為」造成的結果,對保險公司來說,也是一大考驗。

未盡告知義務方面,錠嵂保經提醒大家,當保戶購買壽險或醫療險時,如事先未告知身體健康狀況,或者是隱匿不報,可能導致申請理賠時,被保險公司以「告知不實」為由,拒絕理賠。

契約效力方面,一般來講,保費如果到期未繳,過了一定期限後,保單的效力可能會失效,但保戶可能因為各種不同的原因,沒有接到催繳通知,因而認為保險公司未善盡通知義務。

雖然保戶會用沒接到催繳通知當理由,但保險公司遇到這種情況,通常會主張拒賠,進而讓雙方發生爭執訴訟。

 

防理賠糾紛∕善盡告知義務 維護自身權益
記者林子桓∕台北報導/經濟日報
根據金融消費評議中心最新統計,人壽保險業(理賠類)評議案件中,「違反告知義務」居前十名,此類爭議主要是消費者訂立保險契約時,未依照保險公司的書面詢問事項據實說明。

全球人壽提醒民眾,據保險法第64條規定,若要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險公司對於危險之估計者,於投保兩年內,保險公司除可據以解除保險契約且不退還保費外,若所發生保險事故與違反告知義務事項具有因果關係者,保險公司得依法拒絕理賠。

由於保險契約是基於誠信原則所訂立的契約,當事人在簽約時必須表現最大的善意,即要保人應就特定危險上具有影響的重要事項誠實告知,否則未誠實告知之重要事項與保險事故發生具有因果關係者,保險公司有權根據保險法第64條規定解除保險契約。

保險契約一經解除則溯及訂立時自始無效,且根據保險法第25條規定,保險公司無須返還已收受之保險費。因此,全球人壽建議民眾在投保時應誠實告知,才能維護自身保障。

另外,針對保險契約效力而言,保險契約分為無效與失效,保險契約的無效,又可分兩種狀況,一種是全部無效,舉例來說,根據保險法第122條規定,被保險人年齡不實,而其真實年齡已超過保險公司所定保險年齡限度者,其契約無效,保險公司應退還所繳保險費。

另一種是部分無效,據保險法第107-1條規定,訂立人壽保險契約時,以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人,除喪葬費用之給付外,其餘死亡給付部分無效。

 

投保教戰

找速配保單 留意四細節
記者陳怡慈∕台北報導/經濟日報
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對剛出社會或沒接觸過保險商品的人來講,買保險可能是件困難的事。錠嵂保經表示,買保險的第一步,就是要挑對業務員或理專,必須確認對方為,有「人身保險證照」的從業人員。

保險公司的業務員,或是賣保險的銀行理專,必須熟悉商品內容,能解答相關問題。怎麼知道對方是不是好的業務員或理專?錠嵂保經表示,可留意四個細節。

<!–@IMAGE_6172477_RIGHT_0@–>首先,自己要先做些功課,買保險如果不愛問問題,無異是給自己找麻煩。

有些人可能以為,只要提出想買什麼險種,業務員或理專就會幫你搭配好商品組合,只要在預算範圍內即可。可是,當個「保險小白」真的比較好嗎?就算完全不懂保險,也可上網了解一下自己想買的商品,把不懂的問題做個紀錄,跟業務員或理專面談時,可針對疑問,詳細了解。

其次,業務員或理專要能夠在第一時間分析產品的優缺點,並針對保戶需求提出合適方案。

銷售保單的人,對保戶的問題,如果不能正面回應,或是討論時,充滿不確定或懷疑的口吻,小心可能遇到不是那麼「專業」的人。

再者,別讓保險業務員或理專決定你需要什麼。

錠嵂保經提醒,能引導你找出自己風險所在,才是好的保險業務人員。如果連問都沒有問,直接推薦不需要的商品給你,代表只想做你生意而不是照顧你的需求,這種人就可以直接放生。

第四,魔鬼藏在細節裡。保險條款一般人不易理解,業務員或理專若能根據法源清楚說明,例如既往症不賠、未誠實告知可能會解約等等,就能減少理賠糾紛。

 

專家教你保∕實支實付醫療險 理賠有條件
黃進安/經濟日報
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實支實付醫療險是所有醫療險中CP值最高的保單,保費便宜、保障範圍又大,是一般人規劃醫療險的必備,甚至是第一張保單。實支實付醫療險主要是支付健保不給付的自費範圍,例如升等病房差額、自費藥物或醫療材料等。顧名思義就是看保戶「實際支出」的費用,保險公司再「按實給付」給保戶,不過,並非所有自費項目實支實付都能理賠,得依條款及自費內容而定。

不過,實支實付醫療險並不是買了什麼就賠,須符合以下三個條件,才能符合保險公司認可與保單條款的情況下獲致相關理賠,分別是:保戶必須以健保身分就醫、並經醫師診斷其疾病或傷害必須住院,且辦理正式手續、確實住院接受治療。

一張保障範圍廣的實支實付醫療險必須具備以下三個特色。

特色一,是理賠範圍要涵蓋門診手術。隨著醫療技術的進步,並不是所有的手術都需要住院,近年來包括白內障、植牙等門診手術的比例逐漸增加,動刀後就可以回家靜養不需住院,很多人因此擔心:既然不住院,實支實付醫療險就不理賠。的確,並非所有的實支實付醫療險都會把門診手術納入保障範圍,因此建議挑選有理賠門診手術的保單。

特色二,是選擇實支理賠或住院日額二擇一的保單。實支實付醫療險主要理賠住院期間,健保不給付的醫療雜費,分成理賠手術保險金與雜費兩大項目,若不需要動手術,就會主要理賠雜費,但在健保給付的情況下,並非每次住院都會花很多費用,因此若是採用日額給付方式,有可能可以請領更多理賠金。但並非所有保單都提供二擇一的彈性選擇,投保前可以特別留意。

特色三,是日額理賠天數愈長愈好。目前保險公司規定的住院天數上限從90天至180天不等,基本上以長天期者為佳。除了天數外,住院雜費的額度多寡也是另一個考量重點,建議至少規劃雜費上限10萬元才夠。建議拆成兩張保單,例如原先規劃一張保單雜費額度10萬元,拆成兩張醫療險分別向兩家保險公司投保,雜費額度各為5萬,未來若住院,則兩張都可以獲得賠付,彈性更大。(公勝保經體系總監黃進安口述,記者葉憶如整理)

 

科技巨頭亞馬遜時代下 勞工的艱難選擇
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從小培養「斷捨離」的生活力
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