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2017/05/23 第3995期  |  訂閱/退訂  |  看歷史報份

聯合報黑白集 聯合/當個像樣的反對黨
聯合報社論 聯合/蔡英文害怕面對執政的初衷?
經濟日報社論 經濟/綁架軟體肆虐 國安危機浮現
民意論壇 國家級投資 世界級謬誤
從輕軌前瞻自駕公車的未來
沈富雄:民進黨的矛盾與困境
吳敦義掌舵 國民黨考驗仍艱鉅
聯合筆記/共享與數位經濟的追稅戰
換腎、洗腎的省思— 醫師別「養」病人了
蔡總統的「兩岸現狀清單」
蘇蘅/反智的總統與美國媒體的堅持

聯合報黑白集

聯合/當個像樣的反對黨
聯合報黑白集/聯合報
先恭喜國民黨:能在第一輪投票就產生新主席,這顯示藍營多數人具有危機感,願意盡速整合凝聚。再提醒新主席吳敦義:請帶領國民黨扮演好反對黨的角色,並好好調整國民黨的結構和方向,別只盤算著下次大選。

過去一年,台灣政治、經濟、社會各方面均陷於失速的混亂狀態:執政黨橫衝直撞,一意孤行;在野黨落魄失魂,找不到可以著力之處。簡單說,蔡政府施政表現欠佳卻能執意硬拗,與在野黨茫然失措有很大的關係,國民黨必須扮好在野黨以找回民心。

洪秀柱自是女中豪傑,但她臨危受命出任黨主席,卻未能有效統合全黨的資源與戰力,以致在視野、格局、戰略各方面的表現都受到局限。尤其,她的兩岸路線未能贏得黨內同志的認同,不斷引爆路線之爭,甚至使黨中央和黨團各行其是。這次她失去支持,主因在此。

吳敦義的歷練和人脈,使其路線看起來比較具有現實的跨接作用,這是他能一舉奪下過半選票的主因。否則,一旦進入第二輪選舉,醜陋的省籍及路線之爭糾纏,勢必使國民黨內傷更重。問題在,吳敦義的社會形象不新,政治論述亦顯得陳舊;他必須在人事及戰略上大膽推陳出新,積極協助黨內中生代露臉,才能幫國民黨打造新風光。

老實說,選出吳敦義,只能說國民黨出現了團結的轉機,但仍無法和國民黨一新形象畫上等號。目前民眾更在乎的,是你能不能扮好在野黨。

   

聯合報社論

聯合/蔡英文害怕面對執政的初衷?
聯合報社論/聯合報
就職周年前夕,蔡英文總統取消和媒體的茶敘,陳水扁則腳踩著中監紅線向她嗆聲:「讓我講話,政府就會倒嗎?」陳水扁的囂張,讓人們回想起他任內八年的種種蠻橫、狡賴、貪瀆行徑,是如何導致民進黨兵敗如山倒。而蔡英文面對五二○的沉默,則讓人好奇她如何面對自己執政一年的挫敗:將轉向強硬和挑釁?或轉向靈活與務實?

如果蔡總統選擇了前者,她就是選擇了陳水扁的短線、投機、烏賊路數;那麼,蔡政府極可能步上陳水扁執政的後塵,把台灣帶向紛亂與衰頹。如此一來,她恐怕更難擺脫民意流失的困境,並勢必再度坐實「民進黨不會執政」的觀感。但是,蔡英文也可以選擇一條與陳水扁不同的路,不靠政治催眠,不靠民粹簇擁,不靠收買抹黑,而靠著專業、智慧與靈活,讓民進黨二度執政為台灣留下有意義的資產。

過去的一年,外界應看得出來,蔡英文確實有意識地避免使自己掉入「陳水扁陷阱」。從內閣人事的「老藍男」布局,到若干職位的安排拒絕淪為派系分贓的肥肉,皆可見其用心。但是,光這些表面的安排是遠遠不夠的;原因是,這雖在形式上表現了局部的平衡感,但在職能上卻無法發揮出他們的實際專業作用。亦即,這些布局的「象徵性」高於「功能性」,在實際決策運作上,多數所謂「老藍男」仍得聽命於黨和政的一條鞭指導,沒有多少專業發揮的餘地;而一旦決策受到抨擊,他們又首當其衝成為被怪罪的對象。

這種現象,一年來屢見不鮮。包括閣揆林全日昨談到前瞻基礎建設計畫之備受爭議,竟將擘畫能力不足的問題一舉推給國發會「公務員化」、「沒有智庫功能」云云;至於政府硬要在短短三個月拼湊出八千多億的綁樁計畫,則彷彿一點責任也沒有。如此責任感輕薄的行政院長,既不將行政團隊看成一個整體,又輕率推動超乎能力所及的揮霍建設,面對低迷的支持度而毫無愧疚感,這絕非一個正常內閣該有的現象。

根據最近一份民調,林全內閣的滿意度僅剩兩成,唯一滿意度超過不滿意度的閣員,是任期制的央行總裁彭淮南;但是,林全宣稱他未把彭總裁當成「喜歡」的人。更嚴重的是,整個內閣的「辨識度」出奇的低,民眾不知道首長姓名以及他們決策的比率高達四至五成。此一現象,其實也高度反映了蔡政府的核心病灶:其一,許多政策都是「由上而下」推動,或「由黨而政」發動,許多閣員根本插不上手。其二,政府決策基本上是「政治掛帥」,沒有太多專業發揮的空間,這樣的決策很難不流於偏歧。

陳水扁之所以敢大聲嗆蔡英文,當然是摸清了蔡政府的斤兩,知道此刻可以向她下手。同時,他也自恃擁有諸多「阿扁們」的支持,可以繼續向小英施壓勒索。亦即,一周年正是個微妙的關頭:當蔡英文的支持度越來越低,到了僅剩綠營基本盤的地步,她會不會為了只求自保而向深綠屈服,並在政策及人事上向他們作出更多讓步?或者,蔡總統仍記得執政的初衷,會選擇走回中間路線爭取多數民意的認同?

當然,蔡英文總統也可能選擇維持現狀,繼續她第一年的強勢領導模式,不進行任何調整。這點,從她最近宣稱自己做事不是「為了民調」而是「為了台灣」,以及「改革不怕得罪人」等語,或可看出一些端倪。但是,如此執拗,恐怕無助改變政府能力受到質疑的困境,只會使情況愈發惡化。她的最佳選擇,是回歸自己從政的原點,聽取人民的聲音,拋棄黨派之見,務實地修正自己的執政模式,合理地調整內閣人事。

蔡英文最大的敵人,不是在野黨,也不是被人民唾棄的陳水扁,而是她自己,她自己的心魔。

《蔡英文就職周年系列之六》(系列完)

   

經濟日報社論

經濟/綁架軟體肆虐 國安危機浮現
經濟日報社論/經濟日報
這幾周綁架軟體全球肆虐,全球近百個國家和地區遭受攻擊,造成的威脅超出想像。截至5月中旬,新型勒索病毒「WannaCry」,至少引發近6萬起攻擊事件。根據報導,英國有45家醫療機構受到攻擊,俄羅斯內政部確認有1,000部電腦受影響;中國的校園網、公安網幾乎癱瘓,另外包括北京、上海、重慶等多個城市的中國石油加油站斷網,歐洲數家大型電信公司也遭攻擊。台灣的醫院、學校及國營企業也陸續傳出災情。

觀察此次攻擊事件,幾點值得注意:其一,早期駭客偏向單打獨鬥,以彰顯攻擊技巧為主。近年駭客從單純的技術突顯,走向支持特定政治目的或獲取經濟利益,這也是近幾年攻擊事件增加、加密勒索事件頻仍的原因之一。以此次事件來說,至少超過150個國家、20萬部電腦受害,災情相當嚴重。

其二,過往要成為駭客需要專業能力,但隨著近年駭客黑市的崛起,成為攻擊發起者已經不再困難,甚至只要付錢就可以辦到。本次事件的始作俑者其實是源自美國國安局先前的一批網路攻擊武器遭到駭客組織取得流出所致,該駭客組織將所取得的攻擊程式在駭客黑市上標價販售,進而公開分享相關資訊與文件,間接為本次事件埋下種子。

駭客黑市近年發展快速,不僅提供各種攻擊程式套件,亦有便利的網路犯罪即服務(Cybercrime as a Service,CaaS)或加密勒索即服務(Ransomware as a Service,RaaS)可供挑選,一應俱全,更加劇未來可能的資安威脅。

其三,在比特幣問世之前,不曾出現網路加密勒索這種危害,主要問題還是在於傳統金流難以隱匿行蹤,不利歹徒勒索款項的安全取得。自從比特幣的發展逐漸躍上主流市場之後,不但在駭客黑市中成為主要交易的對價、交換籌碼,駭客族群亦發現虛擬貨幣有助於完成網路勒索的金流機制,利用其數位化、跨國與匿名的特性,一舉解決過往難以安全取得贖款的問題,成為推升近年網路加密勒索危害擴大的助力。

尤其值得注意的是,虛擬貨幣技術應用仍在發展當中,比特幣匿名可追蹤的特性尚無法完全受地下交易市場的信賴,幾個具備完全匿蹤的虛擬貨幣已悄然問世,ZCash、Dash等都獲得不少關注。倘若這些以區塊鏈技術為基礎、可完全隱匿交易軌跡與行蹤的虛擬貨幣大規模流行,不但對於網路勒索事件將更難以追查,其影響層面更會擴及國際各類地下黑市交易,造成各種犯罪事件金流追查的困難。

資安問題本就複雜多元,尤其資訊系統已滲透各行各業,以此次綁架軟體攻擊對象而言,含括政府機構、醫療機構、企業、學校及一般民眾無一倖免。萬一重要系統被綁架,輕則影響個人檔案及資訊,重則衝擊企業營運、醫療安全,甚至國家經濟及社會秩序,不得不慎。以下是幾點建議:

首先,根據統計,台灣是全球遭受駭客攻擊頻率最高的國家之一,應該更積極面對可能的網路攻擊,除了政策與制度的完善之外,也應給予必要的資源,包括經費與人力,目前相關的資源的確相當的薄弱。其次,應建立病毒及網路攻擊監控機制,以能在第一時間掌控狀況,降低受害範圍,並能在災後儘速回復正常運作。

再者是平常的宣導、教育與演練。網路安全威脅無所不在,甚至牽一髮動全身,一台電腦就可能引發全組織所有電腦的攻擊。不管是企業、政府與學校皆應落實資訊安全規範與教育,並且不定期演練,以全員皆兵的方式,面對網路社會必然遭遇的挑戰。

最後是人才的養成。在資安人才培育上,必須加大力度。除了透過校園培養之外,緊密產學研,並提升國際合作的能量,才有機會面對隨時可能會發生的網路攻擊。

   

民意論壇

國家級投資 世界級謬誤
趙文衡/台灣經濟研究院副研究員(/聯合報
國發會預定半年內成立國家級投資公司,採創投管理公司架構,直接以旗下基金投資新創企業。國發基金投資角色將從出資者變成管理者,「等於首次投資創投基金的上層管理公司」。

此類直接設立創投公司投資新創企業,即是OECD(經濟合作暨發展組織)所言的「直接投資基金」。與國發會認為此為創舉不同,在全球實踐中,「直接投資基金」已被視為陳舊過時且必須淘汰。在早期,各國政府的確經常設立創投公司直接投資新創企業,但因沒效率及干預市場,後來逐漸改良,引進私部門負責投資決策,而形成另外兩個主流途徑,「基金的基金」與「共同投資基金」。

「基金的基金」並不直接投資新創企業,而是投資其他創投公司,再由創投公司選擇新創企業投資;目前國發基金就是扮演「基金的基金」角色。「共同投資基金」主要是以配比基金方式運作,由創投夥伴公司選擇新創企業,再與創投夥伴分配出資的額度。「共同投資基金」不必尋找投資目標,也不須談判投資協議,僅負責資金的提供。

兩種主流基金的設計均導因於政府不具備選擇投資標的能力,由政府介入將違反市場原則,故而應讓私部門的創投夥伴主導投資決策。國發會採用過時的方式不但過於自信,且違反世界潮流。根據OECD的研究,「共同投資基金」的數目成長最快,其次是「基金的基金」,「直接投資基金」不但數量最少,而且逐年快速淘汰中。

數年前,OECD曾對三種基金的優劣做出明確的結論:「經驗證明,兩種主流基金較直接投資基金更為有效…,大多數直接投資基金的案例,其結果皆是負面的,因為它會造成排擠效應、無法提供誘因、缺乏投資技巧與經驗,這些缺失通常使其無法達到預設目標。」事實上,在歐盟發布的投資準則中,已明白勸阻各國莫以「直接投資基金」的方式協助中小企業。

OECD成員為全球新創政策上最先進的國家,台灣竟反其道而行,採用早由OECD認證且眾所周知的最無效與過時的方式,可謂犯了世界級謬誤。事實上,連一向政府重度介入市場的韓國,都不敢這麼做。二○○五年,韓國選擇以「基金的基金」培植新創企業,成立迄今獲致相當顯著的效果。

民間專才不會投效具有政治干預及僵化風險的政府控制的企業,之前企業界大老紛紛婉拒擔任國家級投資公司董事長即為明證。同樣的,國家級投資公司也很難由企業募得款項,想想誰會自願把數億元資金投入一個不以營利為目的的「類國營」事業中,放心把錢交給政府去操作?

其實,若政府採用兩類主流基金的方式,迎入市場的力量,上述問題都可迎刃而解。筆者主張國家級投資公司可轉化成最有效的「共同投資基金」方式運作。

   

從輕軌前瞻自駕公車的未來
陶治中/淡江大學運輸管理學系副教/聯合報
量子力學帶給了科技發展一種全新觀點:「也許從未有過最終的真理,我們只是不斷尋求更好的解釋」。因此,經由不同背景科技專家的討論、激辯、發表成果而形成良性的對話,不但達成了比原來目標更有價值的新目標,亦突破了舊有的框架,此即科技的前瞻與創新。

近來爭議不斷的前瞻基礎軌道建設,激發了我們對未來卅年交通的思考。面臨物聯網、雲端運算、大數據與人工智慧盛行的時代,軌道運輸還是未來公共運輸的最佳選擇嗎?軌道運輸運量大、安全性高、快速、可靠、便利、汙染較低、省能源,為世界各國推動永續運輸之優先運具。然而,軌道建設的沉沒成本高,工程限制條件多,若運量需求不如預期而造成營運虧損,終究會成為政府財政沉重的負擔。

準此,針對地方政府提出的軌道建設計畫,交通部審查重點應將未來達到損益平衡條件下之運量密度列為軌道建設的門檻,若沿線的土地使用及運量不足以支撐營運所需要的費用,則應優先推動公路公共運輸服務。

歐、美、日、中國均積極投入研發與測試自動駕駛車,德國聯邦參議院甚至在五月十二日通過新法,允許自動駕駛系統在特定條件下代替人類駕駛。雖然現階段自動駕駛仍有諸多安全、載客人數、行駛速度與環境限制等課題尚待突破,但我國仍可有一些階段性的作法。

交通部已修正「車輛安全檢測基準」,並自二○一九年起要求新型式及所有型式大型車(包含大客車)須符合車道偏離輔助警示系統及緊急煞車輔助系統之相關檢測規定,此可做為國內公車製造業者發展自動駕駛公車的階段性目標,期使未來自動駕駛公車可在都會區主要運輸走廊或公車專用道以車隊方式密集發車,在分支線上則改由司機駕駛,發揮一般公車路線的服務彈性。

當然,自動駕駛公車系統在運能方面尚無法取代軌道建設的需求。不同運量需求自有其適合的運輸工具。因此,世界各國在發展自動駕駛車的過程中,並未放棄軌道運輸的發展,而是將其視為整體運輸系統的一環。我國在推動自動駕駛公車系統時,除了精進自動駕駛控制技術之外,亦更應注重公共運輸系統的整合與分工,期使自動駕駛公車與軌道運輸相輔相成,提供無縫且高品質的運輸服務,進而提升整體的公共運輸市占率。

   

沈富雄:民進黨的矛盾與困境
沈富雄/前立委(台北市)/聯合報
上周末我在家畫了一張圖,縱軸由上而下代表由反統到反獨,橫軸由左至右由保守至進步,代表社會價值或公共政策的取向,進步是Progressive的中譯,不是大家心中想的「進步」,保守也無貶抑之意,價值在每個人的選擇中自有信仰,難論好壞。

民進黨的基本盤占據此圖的左上第二象限,在統獨議題上是傾獨反統,這與民進黨的主張一致。與民進黨友好的諸公民團體因為沒有包袱,因此比民進黨更激進、更趨獨。在統、獨座標上,基本盤、民進黨及公民團體立場完全相同,不但絲毫無後退的空間,甚至常出現彼此較勁的場景。

蔡英文就職後對「九二共識」此一所謂「定海神針」既不鬆口,此後三年任內,就難望她做出讓北京可以接受的妥協。在民進黨支持者的認知裡,「一中憲法」是既抽象,又荒唐,更是無感的文件而已。但如果蔡英文親口說出「一中」,或在論述上默認「一中」,就是天大地大的大事了,它代表民進黨執政基礎的動搖甚至走向徹底崩盤。

公共政策與價值取向就完全不同了,民進黨基本盤、民進黨與公民團體三個群體剛好由左上第二象限橫向平行移至右上第一象限,越是走到南部,民進黨的支持者越是保守,他們出奇但有力地反廢死、反同婚、反通姦除罪、反一例一休(儲蓄比休假重要)。他們的主張與民進黨的菁英統治者,尤其是各公民團體領導人轉任的不分區委員完全格格不入,這就是為何選舉期間,民進黨口沫橫飛所宣揚的各種進步性承諾,不是被冷處理就是髮夾彎。

民進黨一天到晚做民調,他們自然心知肚明,中南部非都會區的廣大支持者,在公共政策的進步性上無法跟上黨的腳步。他們更了然於胸,在短時間內,無法藉由舌粲蓮花去改變支持者的保守性格,他們在選舉的演講台上幾乎絕口不談廢死與同婚,他們大聲疾呼的是國民黨的腐敗,與「外蒙秋海棠」的荒謬。

而選民選擇讓民進黨執政的原因無他,就是反對統一與厭惡國民黨,與民進黨是一個左傾(大部分時間是左言右行)的政黨無關,台灣社會大體而言仍是一個右傾的保守社會,這是民進黨上台後,夾於公民團體與自家基本盤之間而想兩邊討好的困境。

老報人黃年在蔡英文就職周年的第二天發表了一篇長文,他指出「蔡英文的問題就是民進黨,蔡英文的解方就是髮夾彎」,黃年只對一半,問題的確在民進黨,而迄今為止,所有的髮夾彎都發生在公共政策,而不是黃年念茲在茲的兩岸問題。

   

吳敦義掌舵 國民黨考驗仍艱鉅
陳長文/法學教授、律師(台北市)/聯合報
吳敦義以過半的得票在第一輪即力克國民黨群英,成為新一任的國民黨黨主席。這對國民黨與吳敦義,至少帶來二個喜訊:

第一,「服眾效應」,選前各方分析國民黨為了黨主席選舉砍得刀刀見骨,選後可能會因此埋下分裂種子。由於吳敦義的勝差明顯,這次的黨主席選舉結果當可服眾,分裂隱憂雖未必能全除,但至少大大降低。

第二,「團結效應」,由於新共主強勢勝出,也將進一步有機會終止國民黨這一年來渙散內鬥的亂局,有機會重新凝聚整合,拉回正軌,扮演強力監督的在野黨角色。

雖然吳敦義因為勝差顯著,而得到了一個好的出場。但接下來的考驗仍非常艱鉅。

第一個觀察的是,吳敦義如何為拙劣醜陋不堪、內爭激烈的黨主席選舉進行災後重建,吳拜會韓國瑜、郝龍斌,只是起手,最重要的還是洪秀柱,畢竟在選舉過程中,吳洪兩人對彼此的話說得最重。吳是當選的勝方,應有氣度主動遞橄欖枝,解洪心結。

第二個觀察的是,國民黨這一段時間被詬病的除了不團結外,中心理念的渙散、與時代脫節的老態龍鐘,也是讓人搖頭之處。所以,吳任黨主席後,能否重建論述、並招將納才,尤其是年輕一輩有才幹的菁英,可否將之重新整隊,這些都是國民黨能否重建社會觀感,特別是贏得年輕人向心的觀察重點。

第三個觀察點則是兩岸關係,近來媒體繪聲繪影地從習近平對馬、洪、吳的賀電用語,揣摩陸方對吳的疑慮,這中間固然有捕風捉影的成分,但另一方面,國民黨過去雖然因為被綠營扣賣台帽子,而遭到質疑;但在被質疑的同時,其實多數民眾也覺得國民黨較有能力處理兩岸關係。吳敦義如何在不被懷疑傾中的同時,又能保持與陸方的良好互動,這平衡的藝術,考驗吳的智慧。

再從人格特質與條件論,曾擔任高雄市長、立委、國民黨秘書長、行政院長、副總統的吳敦義,其行政、國會、黨務歷練之完整與深厚,國民黨內無人能出其右。雖由於說話風格較不討喜,但眾人對吳敦義在行政院長任內的政績多半肯定。這些既是吳敦義的優勢處,也是國民黨再興的資產。

所以,可以樂觀期待,吳敦義掌舵之後的國民黨,應可有一番新氣象與新作為。而與此同時,蔡英文領導的民進黨也應有所警覺,面對即將整軍就緒的在野黨,民進黨不能再繼續如過去一年般亂無章法、霸道濫權。否則,目前蔡英文的民調雖崩,還可因為國民黨的民調未起稍可喘息,但吳敦義掌帥符的國民黨一旦奮起,藍綠民調的交叉逆轉,可能也不過是彈指間事。

   

聯合筆記/共享與數位經濟的追稅戰
蕭白雪/聯合報
根據Uber歐洲總部提供的資料,加入Uber司機行列的丹麥人,約一千八百人,一成左右去年靠這個共享經濟模式賺進上萬歐元(約三十四萬台幣)。

隨著分享經濟、數位經濟越來越蓬勃,衍生的法律、稅務問題越來越多,西班牙政府為了Uber該歸類為計程車公司還是提供資訊服務公司,在管理與稅務上可能有所差別,只好告上歐盟法院要求釐清。

繼對Uber公司課稅之外,加入Uber司機過去幾乎都不用針對這項收入繳稅,向來採取高稅率以因應社會福利支出的北歐國家,近來積極思考分享、數位經濟引起的收入課稅問題。

不只加入Uber的司機可能要對載客收入申報繳稅,芬蘭、丹麥、瑞典、挪威最近都想對新興共享經濟獲利者課稅,卻不如想像中容易。

丹麥統計,去年在該國的共享經濟平台有一百四十二個,包括Uber、Airbnb、YouTube、PayPal等,Uber囿於歐盟壓力,該公司在荷蘭的歐洲總部只好提供司機收入訊息給丹麥稅務機構;但是,其他沒有在歐洲設公司的部分,丹麥政府坦言束手無策。

瑞典去年一份針對分享經濟對瑞典稅收制度的研究報告指出,應立法要求分享經濟平台提供參與者所得稅訊息。多個稅務專家都提到,目前北歐國家福利社會,幾乎都建基於百年前制訂的稅收結構。

不過,Uber等分享經濟平台,從未將公司與加入者間的關係視為老闆與員工,傳統公司提供員工收入資訊的義務,也不在這些分享經濟創造者的腦海裡。

為了想對靠分享經濟賺錢者課稅,這些國家在研究過程中發現,數位時代創造出許多新經濟模式,當十歲的小孩透過社群教同學玩網路遊戲,一次可賺進十歐元的零用錢,靠著好口碑,可能還沒成年就為自己賺進第一桶金,但丹麥政府課得到這個小孩的稅嗎?

網路加上全球化,台灣人在大陸成為網紅者,在個人微信或部落格上推薦的產品,總是能引起風潮,這位網紅需要在台灣繳稅嗎?台灣追得到他或她的稅嗎?

過去有收入就該繳稅的觀念,從法令到執行,在數位時代都有新挑戰。

   

換腎、洗腎的省思— 醫師別「養」病人了
李伯璋/中央健康保險署署長(台北/聯合報
知名醫學期刊「刺胳針」公布全球健康照顧可近性與品質評比結果 ,台灣在名列A段班的七十五個國家中排名第四十五名,其中排名較差的慢性病照顧是腎臟病與糖尿病。健保一年花超過六百億元照顧全台八萬名尿毒症患者,但在國際的評比出現這樣的結果,身為腎臟移植醫師及健保署長,感到非常心痛。我們必須正視這個問題,才能避免健保花大錢照顧腎臟病患卻未能提高患者的存活率及生活品質。

台灣每年治療洗腎病人的健保支出,合計占健保支出的一成。去年九月衛福部健保會召開總額協商時,決定今年洗腎總額的成長率為百分之四,是近五年來洗腎總額成長率最高的一次,卻是健保署面對尿毒症病人持續增加不得不面對的現實。

從健保開辦之初全台洗腎只有三萬人上下,如今已突破八萬大關,尿毒症病人激增除與人口老化、末期糖尿病併發腎衰竭有關外,是否也要思考某些醫師並未站在病人與家屬的立場,無法落實如同歐美將腎臟移植做為尿毒症治療首選,來減少洗腎病患人數;反而持續「養病人」,讓病患繼續接受洗腎,也未告知選擇換腎的好處,以致病人愈「養」愈多,並帶來健保財務負擔日益加重。

要避免洗腎只有兩個途徑,一是延緩腎臟病的進程,一是提供腎臟移植的機會。針對前者,健保署從民國九十五年起分別針對初期腎臟病及末期腎臟病人照護與衛教計畫,鼓勵醫療院所以病人為中心,提供患者持續性的追蹤治療,這些年來已初具成效。至於後者,內科聖經Harrison教科書早已說明,換腎能讓尿毒症病人重獲新生,可有效提升病人生活品質與延長存活率。

根據健保署收集一九九八年至二○一五年間四千多名換腎病人及十六萬名洗腎病人的存活率分析,前者五年的存活率維持在九成,後者存活率僅有五成六。如果將觀察時間拉長,換腎病人的存活率在十年後存活率仍在七成五,但洗腎病人則勉強維持在三成。另外,以器捐中心登記換腎的尿毒症病人而言,經過年齡及性別的配對調校後,接受換腎的存活率比沒有等到移植的病人要高。這兩項統計的P值都小於零點零零零一,極具統計意義。由此顯示,洗腎的平均存活率幾乎不到換腎的一半,但有多少臨床腎臟科醫師願意告訴病人這項數據?

洗腎病患平均每年每人支出為六十萬元,而換腎病人則是卅三萬元(主要為抗排斥藥物費用)。鑑於國內活體腎臟移植手術個案一年只有百例上下,不如活體肝臟移植個案一年有五百例。因此,健保署配合器捐中心以「捨得」為宣導器捐的主軸,今年起鼓勵腎臟科醫師積極幫病人衛教及勸說家屬進行活體腎臟捐贈,只要病人同意接受移植,給付「照護團隊獎勵費用」五萬點,未來則會朝論質計酬來提升照護水準。

健保署過去投入龐大醫療費用於洗腎,我們更應該站在制高點以全方位角度來擬訂有效防治策略,以病人為中心的醫療思維出發,不要繼續「養」病人,方是遏止健保財務繼續惡化之道。

   

蔡總統的「兩岸現狀清單」
祝仲康/大學教師(台北市)/聯合報
過去一年,蔡總統的施政固然引發許多民怨與對立,但是最讓人質疑不斷的,就是她所標榜的兩岸「維持現狀」。

蔡總統拒絕九二共識,顯見該共識並不在她的兩岸現狀清單內。那麼蔡總統的兩岸現狀清單可能包括什麼呢?

其實在國際關係實務中,維持現狀是常見的外交政策,目的是維持諸國在某特定時節的實力分布。其中領土不變、和平狀態不變是重中之重。換言之,變更領土與發動戰爭,便是改變或破壞現狀之舉。蔡總統主張的兩岸「維持現狀」,或許指的就是繼續維持兩岸沒有煙硝味的分治狀態。至於陸客減少、外交挫敗等,既無涉領土變更,亦無關戰爭,自然就不在她的兩岸現狀雷達內了。

   

蘇蘅/反智的總統與美國媒體的堅持
蘇蘅/聯合報
最近川普總統在白宮和俄國外長見面,透露極機密情資,已捲起「通俄門」的風暴。儘管川普強辯「整件事就是政治迫害」,但新聞界仍窮追猛打,使「國家安全」一夕成為熱搜關鍵字。

川普就任後,美國新聞媒體表現更為勇敢堅持。「通俄門」一事由華盛頓郵報率先揭露,接著白宮不具名的前官員透過CNN說華郵報導「川普向俄外長透露的高度機密『千真萬確』」;紐時接棒,迎面夾擊,不但報導柯米和川普會面的白宮紀錄,這兩天更追到另一份紀錄:川普痛罵「… (柯米)是真正的瘋子」,但事情往上燒到白宮更高層。

川普上台後,新聞熱度頓時上升,報紙訂戶大增,有線電視新聞收視率創新高,連非營利媒體如Mother Jones和ProPublica的捐款都增加,美國媒體似乎又活蹦亂跳。

這是川普痛恨媒體帶來的反作用力?或是媒體形象大受傷害?事實上兩種效應都逐漸蔓延角力。

川普的「假新聞」已為部分地方政客模仿的口頭禪,一名柯羅拉多州共和黨參議員在當地社論批評他亂取消公聽會,狂罵社論是「假新聞」,揚言要告媒體。田納西州參議員在媒體揭露他不理交通罰單,也痛斥CBS地方台「假新聞」。

川普仇視媒體確實大有影響。奈特基金會最近調查顯示,五成三地方媒體說,川普不斷攻擊媒體,打擊到新聞公信力,有少數人退訂媒體。有些報導對象動輒揚言法庭見,讓財務拮据的媒體處境困難。

川普時代,白宮的新聞操作變本加厲。尼克森素不喜歡媒體,但只在私下抱怨。但是川普發言人史派瑟高調禁止「不友善」媒體如紐約時報、CNN採訪,取消定期記者會;只提供會奉承的媒體可問的問題作訪問。

儘管白宮如此操控新聞,但媒體並不屈服,對川普政策批判毫不留情。

哈佛大學最近分析十家媒體的內容發現,川普百日執政得到空前曝光,是三位前總統的三倍。但毀多於譽,八成是負面報導,紐時和華郵都超過八成。即使最挺川普的福斯電視台,也有五成二負面報導。

不過這不代表美國媒體是非不分。川普下令發射飛彈攻擊敘利亞空軍基地時,八成報導高度肯定;川普經濟政策雖有過半不滿意,也有四成六給予掌聲。可見媒體對事不對人,專業第一。但有記者評論,川普答應這麼多神奇的事而做不到,有些政策還髮夾彎,才讓福斯電視台也難以回天。

史丹福傳播學者葛來舍說,從川普一貫用語和調性,就可以看出他反智傾向極深,打擊媒體只是策略運用,川普更是美國歷任總統中,最破壞公共論述品質、最不喜歡和媒體溝通的總統。他也不關心和行政體系溝通協調,只希望找來的人都為他服務,不但帶來體制破壞,更可能侵越法律,造成憲政危機。現在的通俄門事件正好印證葛來舍的預言。

川普上任前,美國記者曾聯名寫信給川普,提到競選期間,「你已禁止新聞機構報導你。你用推特嘲笑威脅個別記者,也鼓勵你的支持者這麼做。你主張誹謗法更寬鬆,威脅要提告」;「但我們也要告訴你,是我們(媒體)決定你的篇幅和時間,我們相信有客觀真實,我們會全力監督政府運作」。

華盛頓郵報媒體評論家蘇莉文也說,「美國雖然是個分裂的社會,但不是個破碎的社會」。從川普就職以來,面對這位明目張膽仇視媒體的總統,記者受到很大衝擊,然而他們快速調整,更能堅持忠實報導的原則,不失媒體立場,也讓第四權的光芒繼續閃亮。

(作者為政大新聞系教授)

   

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