「我是有錢人」迷思511
前一陣子有讀者問道:「8月初進行海扶刀子宮肌瘤治療,醫院收據將海扶刀列在處置費,我買了兩張公司的實支實付保單,一家公司是『手術與雜費合而為一給付』,另一家則是『分開給付(手術與住院醫療費用)』,請問買實支實付型保單,手術費與雜費分開給付比較好,還是合在一起比較好?哪一種保單領到的理賠金比較多」?
事實上,這位網友的問題,也許許多保戶共同疑問,且可以分為以下幾個層面來探討:
問題一、保戶選擇採用這種新式手術,保險公司可以「不予理賠」嗎?
根據曾經擔任過保險公司理賠部門主管,且目前擔任「財團法人金融消費評議中心」評議委員之一的陳忠興指出,過去實支實付型的醫療險保單條款裡,會有「合理且必須」的限制,但現今示範條款已不允許各家公司保單條款裡,有「合理且必須」這幾個字的限制。
而且,現今實支實付型住院醫療險的設計,就是在補充健保之不足,也就是說,只要是醫學常規上可以採取的治療方式,保險公司沒有權利與保戶去爭論,是否可以使用新式醫材或醫療方式。
此外,他也進一步表示,對於過去舊的醫療險,因為採取新的治療方式,而該方式無法認定為手術方式時,保險公司在理賠上的因應方式有二,其一是「『非表列』手術,則不予理賠」;其二是「會評估,如果新的處理方式是取代舊手術,則可以認定是『手術』,但給付點數可能不同」。
陳忠興認為目前多數保險公司的做法,大都傾向於「協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,計算給付金額」。但保險公司如果「完全不賠」,就實在沒有太大的道理。「因為有時候,新式處置的費用,是會比傳統手術要低」,他說。
問題二、在醫療上,有關「手術」、「處置」或「雜費」的認列標準為何?是依照健保局的「手術」與「處置」來分?那「雜費」呢?
要回答「哪一種保單較優」,可能得先確定這種新式的「海扶刀」,到底是屬於「處置」或「手術」?這是因為歸類的項目不同,保戶可以申請到的理賠金,也許就會出現天差地別。
對此,陳忠興首先表示,目前醫界沒有針對「手術」或「處置」,進行一個明確的「定義」。過去,一般是依以下三點,做為「手術(非「處置」)」與否的定義:
一、有沒有麻醉(不管全身、半身或局部都算)?
二、有沒有手術刀口(不論大小都算)?
三、有沒有縫合?
但事實上,很多新式手術已經在挑戰以上關於「手術」的定義了,且醫界普遍認為,「手術」本就是「處置」中的一項。目前比較快一點了解醫院侵入性治療,到底是不是「手術」的方法,就是直接看衛福部所公佈的「全民健康保險醫療費用支付標準-第二部西醫-第二章特定診療-第七節手術」表。但是以讀者所提到的「海扶刀」為例,並不在該表所指稱的「手術」中。
為此,筆者再問了一位行醫20年的婦產科醫師,他的回答是:海扶刀是一種類似「體外震波碎石技術」的「物理性」治療方式,所以,並不能算是「手術」項目。另一家南部醫學中心所開設的海扶刀治療中心回答,也是「海扶刀沒有傷口,沒有病理報告,不算是手術,算是治療!診斷書不會寫上『手術』」。
問題三、由於有的保單是,是將「手術與雜費合而為一」,有的保單則是將「兩者分開」。因此,後者會比前者更划算、更值得買嗎?
依據提問讀者所提問到的兩張保單資料,筆者整理出下表。如果單次海扶刀治療費用是16-18萬元,且海扶刀不列入「手術」範圍,而可以列入「每次住院醫療保險金限額(雜費)」中進行理賠,同樣購買10計畫單位的保戶,不論是哪一家,最高也只能拿到5萬元的保險給付。
但讀者不要忘了,由於B公司保單同一性別、年齡的保費較貴,雖然A公司單次海扶刀治療整體給付金額較低,但如果從「給付金額/年繳保費」的角度來看,A保單也絕對不差於B保單。
這是因為所有保單,都是有購買成本的。保戶絕對不能單從「某一治療的給付金額高低」,做為選擇保單的唯一標準。更何況,每一個人此生會生什麼病、從事哪一種治療方式…,都是沒有一定的。聰明的讀者,千萬別輕易相信這種「只拿單一手術治療方式」的理賠金額比較。
問題四、因為自己有買商業保險,每次就醫時,只要選最「貴」的治療方式就好嗎?
據了解,一直以來,時下許多業務員,就是用「讓客戶動用新式手術,並向保險公司爭取到這筆保險金(不論名目為何)」,再不斷慫恿其他未買的保戶,購買高額保單。
不僅如此,許多保險網站或媒體,也頻頻用這類「新式手術」為由,促請保戶購買高額的住院醫療險。但是,選用最新術式或藥品,真的對保戶是「最有利」的嗎?恐怕也未必。
以健保署統計,費用年年成長的癌症治療新藥為例,2016年7月27日的《聯合報》,就引述萬芳醫院研究副院長、台灣癌症基金會執行長賴基銘醫師的說法指出:「無論是肺癌、大腸癌、乳癌或肝癌,醫療費用上升都是因使用標靶藥物導致,標靶藥物可有效延長癌末病人壽命,但無法治癒」。
此外再以「海扶刀治療子宮肌瘤」為例,筆者私下詢問了熟悉此一治療方式的資深婦產科權威說法是:海扶刀雖然沒有傷口,但有其副作用及不適應性,所以,除非是子宮肌瘤近子宮內膜,怕割除時傷到子宮內膜而造成不孕,否則,一般不會採用海扶刀。因為它也有以下缺點:
一、費用貴,一次差不多十幾萬元。
二、只是用微波的方式,讓腫瘤組織「被燒熟」,腫瘤本身並不會因此消失。
三、一次只能處理一顆,如果有很多顆,勢必分次處理。
所以,單從「治療子宮肌瘤」的效果來看,這位婦科權威根據他個人的臨床經驗指出:「就算是內視鏡處理的傷口小,相較起來仍以傳統手術最能『徹底清除』子宮肌瘤的問題」。
撇開保險理賠不談,並回歸到醫療的專業上,在私下詢問了不少醫師朋友之後,筆者真的誠心地建議保戶,也許應該徹底思考一下這些醫師私下的看法:每一種新式治療,都有其副作用,且常容易被輕描淡寫地帶過及忽略。
因此,並不是筆者全盤否定這些新式的醫療科技創新,也沒有要民眾完全只採取最老古板的治療方式,只是單純希望在選擇前能夠仔細想想:只因為買了保險,有保險公司可以支付帳單,就只挑最新、最貴的治療方式,到底是對自己的健康有最大利益?還是只是「滿足了某些人的商業利益」而已呢?
更何況還是那句老話:每一份保單都有其購買成本,如果沒有買那麼高額,超出理賠限額的成本,最後還是得由自己「吸收」;且就算買到很高的金額,一旦每次理賠金額「只有一點點」時,平日多支付的保費,也一樣會有「資源錯置」之嫌!
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